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Posts com a Tag Planos de saúde

quarta-feira, 12 de fevereiro de 2014 Empresas, Escritórios | 12:32

Planos de saúde e usuários podem se beneficiar com combate ao desperdício

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Quando se menciona um plano de saúde, o primeiro pensamento que vem à mente do consumidor é o preço elevado. Porém, é preciso observar vários fatores que constantemente elevam os custos de qualquer empresa que oferece serviços de assistência médica ou odontológica e que abalam sua saúde financeira. Segundo o advogado Mauro Scheer Luís, do Scheer Advogados & Associados, há muitas agravantes que acabam onerando a conta da empresa e, por consequência, também do usuário.

“Tem havido, por exemplo, uma série de casos de procedimentos desnecessários que, inclusive, colocam em risco a vida do paciente, podendo até deixar sequelas. Alguns planos de saúde estão atentos a este fator recorrente e estão adotando procedimentos cíveis e criminais para combater esse tipo de irregularidade. Outro fator importante, e que merece uma investigação profunda é a utilização de materiais para cirurgias, como pinos, próteses, entre outros”, explica Scheer.

De acordo com o advogado, existe uma norma da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) informando que o médico deve escolher o material que pretende utilizar, devendo indicar três fornecedores diferentes.

“O que ocorre é que muitas vezes uma prótese, por exemplo, de R$ 5 mil, seria ideal para atender aquele procedimento e, na realidade, o material escolhido é o que tem um valor muito superior. Há indícios, em alguns casos, de superfaturamento de materiais. Todos estes abusos acarretam um novo aumento de custos para as operadoras de serviços de saúde e, mais uma vez, o usuário também paga a conta”, diz o advogado.

“Portanto, para que as empresas não sejam lesadas e, por sua vez, o usuário do plano de saúde não seja prejudicado, é fundamental que as operadoras se unam para punir, dentro do rigor da lei, aqueles que atuam de forma desonesta e prejudicam tanto quem oferece o serviço, quanto quem o recebe. Temos tido no escritório alguns casos e já estamos tomando todas as providências junto aos diversos órgãos de várias esferas para punir os infratores”, afirma.

Por outro lado, é importante também a contribuição do usuário., afirma Scheer Luís. Assim, antes de realizar qualquer procedimento, o ideal é consultar uma segunda opinião para verificar todas as possibilidades cientificamente reconhecidas, o que dá a este paciente o direito de aceitar ou escolher o tratamento que melhor lhe convier. “Esclarecer dúvidas, questionar e informar-se sobre os procedimentos recomendados para cada caso ajuda a aumentar a segurança e evita procedimentos desnecessários e até a utilização de materiais com preços abusivos”, finaliza.

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quarta-feira, 24 de agosto de 2011 Planos de saúde | 05:33

Portabilidade em operadoras só vale em planos similares

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Em vigor desde 28 de julho, as novas regras de portabilidade dos planos de saúde têm como principal novidade a possibilidade de mudar de plano sem ter que pagar pelo período de carência. O direito garantido pela Resolução Normativa 252 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), no entanto, garante a mudança de empresas com planos similares. Se mais caros e com maior abrangência, por exemplo, a regra não vale.

“Ocorre uma confusão com relação à carência no momento da portabilidade ou migração de plano de saúde. A migração, adaptação ou portabilidade e carência são assuntos distintos e que não necessariamente se aplicam simultaneamente”, explica especialista em Direito Médico e da Saúde, Sandra Franco, da SFranco Consultoria e membro efetivo da Comissão de Direito da Saúde e Responsabilidade Médica e Hospitalar da OAB/SP.

Por exemplo, um usuário que adquiriu um plano de saúde antes de 1º de janeiro de 1999 e que quer migrar ou adaptar-se a um plano de saúde compatível e equivalente está dispensado do cumprimento de carência. Porém, se o usuário migrar para um plano de categoria superior, a carência existirá para aqueles procedimentos antes não contemplados pelo plano inicial.

“Recebi alguns questionamentos de usuários indignados com a exigência da operadora quanto ao cumprimento de carência, mesmo quando o usuário deseja mudar seu plano para outro melhor, com maior abrangência de credenciados, além do oferecimento de serviços de saúde de melhor qualidade, com equipamentos mais modernos que representam o top do desenvolvimento tecnológico alcançado na atualidade. Essa carência exigida pela Operadora está de acordo com as normas da ANS e poderá ser de até seis meses.

A advogada destaca que a operadora de plano de saúde pode exigir, conforme norma da ANS, até seis meses de carência quando o usuário deseja mudar seu plano para outro plano com procedimentos não contemplados pelo plano inicial e que não estejam, claro, contemplados no rol de procedimentos básicos exigidos pela ANS para os planos criados após 1º de janeiro de 1999.

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quinta-feira, 28 de julho de 2011 Planos de saúde | 17:00

Usuário de plano de saúde tem 120 dias para trocar de operadora

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A partir desta quinta-feira (28/7), mais de 13 milhões de usuários de planos de saúde têm o direito de trocar de operadora sem precisar cumprir novos prazos de carência. O pedido de mudança, no entanto, deve acontecer do 1º dia útil do mês de aniversário do contrato até o último dia útil do terceiro mês subseqüente.

“Isso nos leva a entender que se o contrato foi assinado em 15 de julho, por exemplo, o usuário tem a partir do dia 1º de julho até o último dia útil de outubro para pedir a troca de operadora”, explicou o advogado Rodrigo Giodano de Castro, do Peixoto e Cury Advogados.

A determinação está na Resolução Normativa nº 252, texto que amplia as regras de portabilidade de carências, e que foi publicada no Diário Oficial da União em 29 de abril de 2011

O prazo de 90 dias estabelecido pela ANS para que as operadoras se adaptassem à nova regra terminou ontem.

Justiça
O usuário que achar que teve seu direito desrespeitado, pode procurar tanto a via administrativa –entrando em contato com a ANS—quanto ir à Justiça.

“O usuário deve alegar no judiciário o descumprimento da norma regulamentadora do setor. Dependendo do caso, dano moral ou material poderão ser pedidos”, explica Castro.

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terça-feira, 24 de maio de 2011 Planos de saúde, STJ | 20:59

Justiça manda plano de saúde pagar operação a obeso mórbido

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A partir do momento que uma operadora de planos de saúde fecha um contrato com um cliente sabendo que o segurado é vítima de obesidade mórbida, deve se comprometer com o pagamento de cirurgia de redução de estômago.

Com esse entendimento, o Superior Tribunal de Justiça (STJ) restabeleceu sentença que determinou à Unimed o pagamento de cirurgia bariátrica a um segurado de Varginha (MG).

Para o tribunal, eram evidentes os sinais de uma possível cirurgia e todos foram aceitos pelo plano ao admiti-lo como segurado. A decisão deve abrir precedentes a casos semelhantes envolvendo outras empresas de planos de saúde.

A relatora do caso foi a ministra Nancy Andrighi. Ao decidir, ela destacou que na data da contratação do plano, o segurado declarou à seguradora que pesava 146 quilos e media 1,53 metros, o que resulta num índice de massa corporal (IMC) de 62 kg/m2, indicador claro de obesidade mórbida.

“No ato de adesão ao contrato, o segurado encontrava-se mais de 85 quilos acima de seu peso ideal, situação que, por óbvio, foi constatada pela seguradora e que notoriamente acarreta diversos males à saúde, bem como vem cada vez mais sendo tratada por intermédio da cirurgia para redução do estômago”, acrescentou.

A ministra entendeu que antes de concluir o contrato de seguro de saúde, pode a seguradora exigir do segurado a realização de exames médicos para constatação de sua efetiva disposição física e psíquica.

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quarta-feira, 18 de maio de 2011 Concorrência | 05:30

Brasil tem 20 processos de fusões de planos de saúde em análise

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A tendência à concentração de mercado tem sido marcante no setor de saúde suplementar nos últimos dez anos. Só para se ter uma idéia, hoje o Sistema Brasileiro de Defesa da Concorrência (SBDC), do Ministério da Justiça, tem cerca de 20 processos de fusões ou aquisições de operadoras de saúde em análise.

Todos os casos julgados pelo Conselho Administrativo de Defesa Econômica (Cade) desde 1994 foram aprovados sem restrições significativas.

Os números foram revelados no livro “Concorrência e Regulação no setor de Saúde Suplementar”, de autoria de José Tavares de Araújo Jr (ex-secretário de Acompanhamento Econômico, Arthur Barrionuero Filho (ex-conselheiro do Cade), Cláudio Ribeiro de Lucinda (professor USP-FEARP), Ruy Santacruz (ex-conselheiro do Cade); tendo como coordenadores o advogado Denis Guimarães (ex-assessor técnico do secretário de Direito Econômico) e Laércio Farina, advogado especialista em Direito Concorrencial.

“Há uma grande discussão do grande [operadora de saúde] sufocando o pequeno. Mas no Brasil ainda não houve concentração que testasse o limite do tamanho de mercado”, comentou Farina.

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quinta-feira, 13 de janeiro de 2011 Planos de saúde | 05:00

Seguradoras poderão ser obrigadas a incluir tratamento preventivo

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Os planos de saúde poderão ser obrigados a incluir ações de prevenção e de tratamento de doenças que ponham em risco o crescimento e o desenvolvimento de crianças e de adolescentes. É o que pretende o Projeto de Lei 8048/10, que está sob a análise da Câmara.

A proposta altera a lei dos planos e seguros privados de assistência à saúde, a fim de instituir a política de assistência à saúde da criança e do adolescente no sistema de saúde suplementar. Isso deverá ser feito pela Agência Nacional de Saúde Suplementar, que ouvirá a Sociedade Brasileira de Pediatria.

Essas instituições vão estabelecer protocolos que assegurem a realização de diagnósticos e de terapias necessários à detecção e ao tratamento das doenças que atinjam crianças e adolescentes.

“Geralmente os planos de saúde cuidam apenas daquele já doente, sendo que o tratamento preventivo seria muito mais barato”, explica Ana Paula Oriola de Raeffray, sócia do Raeffray Brugioni Advogados.

Ela exemplifica a necessidade da mudança na lei com o conhecido exame auditivo realizado em um recém-nascido. “Esse exame não é coberto pelo plano de saúde e os pais precisam pagar. Por isso, alguns deixam de realizar o teste e o problema na criança só é descoberto quando ela já apresenta sinais de surdez”, conta a advogada.

O projeto de lei estabelece ainda que os atendimentos médicos de crianças e adolescentes deverão ser feitos por pediatras com título reconhecido pelo Conselho Federal de Medicina, salvo em caso de urgência ou emergência.

“O SUS e os planos de saúde investem pouco em prevenção. Esse é o maior erro da saúde no País”, opina Ana.

Com Agência Câmara

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terça-feira, 17 de agosto de 2010 Consumidor | 19:50

Justiça do Rio veta reajuste abusivo em plano de saúde para idosos

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A empresa Omint Serviços de Saúde está proibida de aplicar reajustes de 65% nos contratos de planos de saúde de idosos com idade igual ou superior a 60 anos. A decisão foi da 11ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro (TJ-RJ), por unanimidade de votos. A empresa pode recorrer da decisão.

Segundo o relator do processo, desembargador Cláudio de Mello Tavares, o aumento em razão da faixa etária é vedado pelo Estatuto do Idoso (Lei nº 10.741/2003), cabendo apenas os reajustes gerais autorizados pela Agência Nacional de Saúde (ANS). A administradora de planos de saúde terá ainda que devolver, em dobro, os valores pagos a mais pelos consumidores.

“O aumento do prêmio de seguro-saúde em razão da faixa etária dos segurados, se em percentual compatível com o aumento do risco de doenças e estando previsto no contrato de forma clara, não é considerado ilegal, exceto em relação ao idoso, pessoa a partir de 60 anos de idade, em face da vedação prevista no Estatuto do Idoso, cabendo-lhes, apenas, os aumentos gerais autorizados pela ANS”, considerou o desembargador.

Ele lembrou que as relações entre seguradoras e segurados estão incluídas dentre as de consumo, previstas no parágrafo segundo do artigo 3º do Código de Defesa do Consumidor, que ampara a anulação de cláusulas abusivas e ilegais.

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