Publicidade

Arquivo da Categoria Planos de saúde

segunda-feira, 23 de julho de 2012 Planos de saúde | 11:54

Grupo Amil é líder em reclamações no Procon-SP em 2012

Compartilhe: Twitter

A Fundação Procon-SP, órgão vinculado à Secretaria da Justiça e da Defesa da Cidadania do Estado de São Paulo, divulgou na manhã desta segunda-feira (23/7) o ranking das dez operadoras de planos de saúde que mais geraram demandas ao setor de atendimento ao consumidor, de 1º de janeiro a 17 de julho de 2012. O Grupo Amil lidera a lista, com 457 reclamações.

O ranking foi baseado em queixas que precisaram de mediação do Procon-SP para serem resolvidas, que somadas a pedidos de orientação e esclarecimentos de dúvidas totalizaram 6.120 atendimentos ao consumidor feitos pelo órgão, só no primeiro semestre deste ano.

Em segundo lugar aparece o Green Line sistema de Saúde Ltd, com 294 reclamações e, na sequencia, a Unimed Paulistana, com 166 contatos junto ao Procon-SP.

Para o diretor executivo da Fundação Procon-SP, Paulo Arthur Góes, o custo para o consumidor é alto para o retorno muitas vezes dificultado. “O consumidor paga por muitos anos o seu plano e quando mais precisa dele enfrenta obstáculos impostos pelas empresas para dificultar a prestação do serviço, esperando vencer pelo cansaço”, comenta.

Reclamações
Segundo dados do relatório do Procon-SP, os consumidores que que fizeram as reclamações enfrentaram problemas como demasiada demora ou impossibilidade em autorizar e marcar procedimentos, como consultas e exames; negativa de cobertura ou reembolso; alterações na rede credenciada sem aviso, tanto em quantidade quanto em qualidade dos prestadores de serviços; além de reajustes de faixa etária em desrespeito ao estatuto do idoso.

Com informações do Procon-SP

Autor: Tags:

quarta-feira, 15 de fevereiro de 2012 Planos de saúde | 18:02

ANS adia norma que mantém plano de saúde a demitido e aposentado

Compartilhe: Twitter

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) adiou para 1º de junho de 2012 a entrada em vigor da Resolução Normativa nº 279, que define regras para a manutenção de planos de saúde para demitidos e aposentados. A norma assegura a a manutenção do plano de saúde empresarial com cobertura idêntica à vigente durante o contrato de trabalho.

A resolução vale para quem se aposentar ou for demitido sem justa causa. Além disso, só é válida para os planos coletivos empresariais, desde que o beneficiário pague parte da mensalidade.

Os empregados demitidos poderão permanecer no plano de saúde por um período equivalente a um terço do tempo em que foram beneficiários dentro da empresa, respeitando o limite mínimo de seis meses e máximo de dois anos.

A ANS informou que o novo prazo se deu em função da solicitação das entidades representativas das operadoras de planos de saúde. Publicada em 25 de novembro do ano passado, a resolução entraria em vigor 90 dias após sua publicação, ou seja, ainda neste mês.

Mas a ANS avaliou que o prazo inicial de 90 dias não foi suficiente para a adaptação de rotinas, processos e sistemas necessários à implementação da norma nas operadoras de saúde e prorrogou a data.

Em nota, a ANS informa que, com este adiamento, “busca garantir as condições para que tal resolução normativa possa alcançar a sua finalidade e possibilitar o efetivo cumprimento das garantias asseguradas nos artigos 30 e 31 da Lei 9656/98”.

“Essa prorrogação da resolução era necessária, já que ainda existem muitas dúvidas a serem esclarecidas quanto aos procedimentos nela previstos”, avalia a advogada especialista em planos de saúde Ana Paula Oriola de Raeffray, sócia do escritório Raeffray Brugioni Advogados.

Autor: Tags:

quarta-feira, 24 de agosto de 2011 Planos de saúde | 05:33

Portabilidade em operadoras só vale em planos similares

Compartilhe: Twitter

Em vigor desde 28 de julho, as novas regras de portabilidade dos planos de saúde têm como principal novidade a possibilidade de mudar de plano sem ter que pagar pelo período de carência. O direito garantido pela Resolução Normativa 252 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), no entanto, garante a mudança de empresas com planos similares. Se mais caros e com maior abrangência, por exemplo, a regra não vale.

“Ocorre uma confusão com relação à carência no momento da portabilidade ou migração de plano de saúde. A migração, adaptação ou portabilidade e carência são assuntos distintos e que não necessariamente se aplicam simultaneamente”, explica especialista em Direito Médico e da Saúde, Sandra Franco, da SFranco Consultoria e membro efetivo da Comissão de Direito da Saúde e Responsabilidade Médica e Hospitalar da OAB/SP.

Por exemplo, um usuário que adquiriu um plano de saúde antes de 1º de janeiro de 1999 e que quer migrar ou adaptar-se a um plano de saúde compatível e equivalente está dispensado do cumprimento de carência. Porém, se o usuário migrar para um plano de categoria superior, a carência existirá para aqueles procedimentos antes não contemplados pelo plano inicial.

“Recebi alguns questionamentos de usuários indignados com a exigência da operadora quanto ao cumprimento de carência, mesmo quando o usuário deseja mudar seu plano para outro melhor, com maior abrangência de credenciados, além do oferecimento de serviços de saúde de melhor qualidade, com equipamentos mais modernos que representam o top do desenvolvimento tecnológico alcançado na atualidade. Essa carência exigida pela Operadora está de acordo com as normas da ANS e poderá ser de até seis meses.

A advogada destaca que a operadora de plano de saúde pode exigir, conforme norma da ANS, até seis meses de carência quando o usuário deseja mudar seu plano para outro plano com procedimentos não contemplados pelo plano inicial e que não estejam, claro, contemplados no rol de procedimentos básicos exigidos pela ANS para os planos criados após 1º de janeiro de 1999.

Autor: Tags: ,

quinta-feira, 28 de julho de 2011 Planos de saúde | 17:00

Usuário de plano de saúde tem 120 dias para trocar de operadora

Compartilhe: Twitter

A partir desta quinta-feira (28/7), mais de 13 milhões de usuários de planos de saúde têm o direito de trocar de operadora sem precisar cumprir novos prazos de carência. O pedido de mudança, no entanto, deve acontecer do 1º dia útil do mês de aniversário do contrato até o último dia útil do terceiro mês subseqüente.

“Isso nos leva a entender que se o contrato foi assinado em 15 de julho, por exemplo, o usuário tem a partir do dia 1º de julho até o último dia útil de outubro para pedir a troca de operadora”, explicou o advogado Rodrigo Giodano de Castro, do Peixoto e Cury Advogados.

A determinação está na Resolução Normativa nº 252, texto que amplia as regras de portabilidade de carências, e que foi publicada no Diário Oficial da União em 29 de abril de 2011

O prazo de 90 dias estabelecido pela ANS para que as operadoras se adaptassem à nova regra terminou ontem.

Justiça
O usuário que achar que teve seu direito desrespeitado, pode procurar tanto a via administrativa –entrando em contato com a ANS—quanto ir à Justiça.

“O usuário deve alegar no judiciário o descumprimento da norma regulamentadora do setor. Dependendo do caso, dano moral ou material poderão ser pedidos”, explica Castro.

Leia também:
Trocar de plano de saúde fica mais fácil a partir de hoje
Brasil tem maior número de planos de saúde no mundo

Autor: Tags: , ,

terça-feira, 24 de maio de 2011 Planos de saúde, STJ | 20:59

Justiça manda plano de saúde pagar operação a obeso mórbido

Compartilhe: Twitter

A partir do momento que uma operadora de planos de saúde fecha um contrato com um cliente sabendo que o segurado é vítima de obesidade mórbida, deve se comprometer com o pagamento de cirurgia de redução de estômago.

Com esse entendimento, o Superior Tribunal de Justiça (STJ) restabeleceu sentença que determinou à Unimed o pagamento de cirurgia bariátrica a um segurado de Varginha (MG).

Para o tribunal, eram evidentes os sinais de uma possível cirurgia e todos foram aceitos pelo plano ao admiti-lo como segurado. A decisão deve abrir precedentes a casos semelhantes envolvendo outras empresas de planos de saúde.

A relatora do caso foi a ministra Nancy Andrighi. Ao decidir, ela destacou que na data da contratação do plano, o segurado declarou à seguradora que pesava 146 quilos e media 1,53 metros, o que resulta num índice de massa corporal (IMC) de 62 kg/m2, indicador claro de obesidade mórbida.

“No ato de adesão ao contrato, o segurado encontrava-se mais de 85 quilos acima de seu peso ideal, situação que, por óbvio, foi constatada pela seguradora e que notoriamente acarreta diversos males à saúde, bem como vem cada vez mais sendo tratada por intermédio da cirurgia para redução do estômago”, acrescentou.

A ministra entendeu que antes de concluir o contrato de seguro de saúde, pode a seguradora exigir do segurado a realização de exames médicos para constatação de sua efetiva disposição física e psíquica.

Leia também:
Brasil tem maior número de planos de saúde no mundo

Autor: Tags: , ,

quinta-feira, 13 de janeiro de 2011 Planos de saúde | 05:00

Seguradoras poderão ser obrigadas a incluir tratamento preventivo

Compartilhe: Twitter

Os planos de saúde poderão ser obrigados a incluir ações de prevenção e de tratamento de doenças que ponham em risco o crescimento e o desenvolvimento de crianças e de adolescentes. É o que pretende o Projeto de Lei 8048/10, que está sob a análise da Câmara.

A proposta altera a lei dos planos e seguros privados de assistência à saúde, a fim de instituir a política de assistência à saúde da criança e do adolescente no sistema de saúde suplementar. Isso deverá ser feito pela Agência Nacional de Saúde Suplementar, que ouvirá a Sociedade Brasileira de Pediatria.

Essas instituições vão estabelecer protocolos que assegurem a realização de diagnósticos e de terapias necessários à detecção e ao tratamento das doenças que atinjam crianças e adolescentes.

“Geralmente os planos de saúde cuidam apenas daquele já doente, sendo que o tratamento preventivo seria muito mais barato”, explica Ana Paula Oriola de Raeffray, sócia do Raeffray Brugioni Advogados.

Ela exemplifica a necessidade da mudança na lei com o conhecido exame auditivo realizado em um recém-nascido. “Esse exame não é coberto pelo plano de saúde e os pais precisam pagar. Por isso, alguns deixam de realizar o teste e o problema na criança só é descoberto quando ela já apresenta sinais de surdez”, conta a advogada.

O projeto de lei estabelece ainda que os atendimentos médicos de crianças e adolescentes deverão ser feitos por pediatras com título reconhecido pelo Conselho Federal de Medicina, salvo em caso de urgência ou emergência.

“O SUS e os planos de saúde investem pouco em prevenção. Esse é o maior erro da saúde no País”, opina Ana.

Com Agência Câmara

Leia também:
Justiça manda plano de saúde pagar plástica após redução de estômago

Autor: Tags: ,

sexta-feira, 16 de julho de 2010 Danos Morais, Planos de saúde | 16:26

Justiça manda plano de saúde pagar plástica após redução de estômago

Compartilhe: Twitter

Ao se submeter a uma gastroplastia, cirurgia para redução do estômago, o plano de saúde deve custear também as plásticas que o paciente precisar após a redução do peso. Foi com base nesse entendimento que a 13ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça e Minas Gerais (TJ-MG) manteve sentença do juiz José Ilceu Gonçalves, da 3ª Vara Cível de Sete Lagoas, que reconheceu a um segurado o direito de se submeter às cirurgias plásticas negadas pela Unimed Sete Lagoas Cooperativa de Trabalho Médico Ltda, que deverá custeá-las integralmente.

Segundo informações divulgadas pelo tribunal mineiro, o magistrado entendeu que a operação plástica para retirar o excesso de pele e gordura que resulta de cirurgia de obesidade mórbida é complementar ao tratamento e deve ser custeada pelo plano de saúde do paciente.

O plano de saúde não autorizou o procedimento sob o argumento de se tratar de cirurgia estética não incluída na cobertura do plano. Alegou ainda que “o contrato pactuado exclui a cobertura pretendida, não se tratando de cláusula abusiva, mas restritiva de obrigações da contratada”. A autora da ação, portadora de obesidade mórbida, passou por uma gastroplastia e emagreceu 50 quilos e, por isso, ficou com excesso de pele e gordura. Ela alega que a cirurgia plástica pretendida não é estética, pois tem o intuito de reparar as sequelas da redução de peso.

O desembargador Francisco Kupidlowski, relator do recurso, entendeu que a cirurgia plástica não teria, nesse caso, caráter exclusivamente estético. Da decisão, cabe recurso.

Autor: Tags: , ,