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quinta-feira, 30 de março de 2017 Consumidor, Contratos | 04:00

Plano de saúde deve custear tratamento além do descrito pela ANS

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Os planos de saúde devem custear todos os tratamentos recomendados pelos médicos a seus pacientes credenciados, mesmo quando procedimentos mais modernos não constam no rol da Agência Nacional de Saúde (ANS), que norteia a prestação de serviços dos convênios médicos privados.

A decisão, reformada pelo Tribunal de Justiça de São Paulo (TJ-SP), foi publicada na última segunda-feira (27/3) e foi resultado de recurso interposto pelo advogado Leonardo Navarro, especialista na área de saúde e sócio do escritório Sobral Navarro Sociedade de Advogados.

“Ressalte-se que o rol de coberturas obrigatórias da ANS refere-se a coberturas mínimas, funcionando apenas como orientador das prestadoras de serviços de saúde, já que, do contrário, estar-se-ia limitando a atuação dos profissionais da medicina às indicações de natureza administrativa da ANS, bem como impedindo o acesso de beneficiários de plano de saúde a tratamentos obtidos com os avanços da medicina e recomendados por médicos especialistas”, fundamentou o relator Luiz Antonio Costa, em voto.

Com a decisão, o plano de saúde deverá pagar as despesas hospitalares sem ônus ao segurado, diretamente ao Hospital. Navarro enfatiza que a decisão do TJ-SP foi pautada por duas súmulas da corte paulista (96 e 102) que frisam que, havendo expressa recomendação médica, os planos de saúde ficam impedidos de vedar desde a cobertura de procedimentos ao custeio de tratamento não previstos no rol da ANS.

“Os planos de saúde encaram o rol da ANS de uma forma muito restritiva e excluem da cobertura uma série de procedimentos modernos e inovadores que são colocados em prática por médicos especialistas”, explica o especialista do escritório Sobral Navarro Sociedade de Advogados.

Histórico
Leonardo Navarro lembra que o marido da paciente, titular do plano, recebeu uma cobrança no valor de R$ 45.087,00 referentes à internação e ao procedimento cirúrgico por radiofrequência aos quais sua esposa foi submetida no Hospital Santa Catarina, na capital paulista.

As dores surgiram em novembro de 2014 e o procedimento ocorreu no começo de dezembro do mesmo ano, decorrente de uma internação em caráter de urgência. A fatura chegou em março de 2015 para alarme da família. Todos os procedimentos realizados constavam da cobrança e não estavam contemplados no rol da ANS.

A ação desenvolvida pelo advogado, possuía como objetivo que o plano de saúde –
e não o segurado – custeasse as despesas hospitalares. Leonardo Navarro ressalta que, na primeira instância, a acão foi acolhida apenas parcialmente, embora o Judiciário já tenha acolhido a tese em outras ações.

“O juiz de primeira instância infelizmente excluiu a responsabilidade do plano de saúde em reembolsar o hospital. O que significava que a dívida poderia ser cobrada do meu cliente em qualquer tempo. Desta forma, ingressamos com recurso de apelação ao TJ-SP” para a perfeita identificação das responsabilidades, destaca Navarro.

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